人工呼吸器のスタンバイ状態、解除忘れに注意を
医療機能評価機構

日本医療機能評価機構は15日、人工呼吸器をスタンバイの状態にした後、開始することを忘れたケースの報告が、2009年11月から17年12月までに7件あったことを明らかにした。こうした事案が発生した医療機関は、人工呼吸器の装着後、胸郭の動きや人工呼吸器の画面を見て換気されていることを確認するといった再発防止策を行っているという。【新井哉】

事例のうち1つでは、CT検査のため、人工呼吸器からジャクソンリースに変更した際、担当医が人工呼吸器をスタンバイの状態にした。患者が帰室後、他の医師と看護師が患者に人工呼吸器を装着したが、スタンバイの状態になっていることに気付かなかった。約4分後、患者は心肺停止になった。

別の事例では、医師と看護師が人工呼吸器をスタンバイの状態にして気管吸引を行った後、人工呼吸器を装着した。その際、医師、看護師は共に相手がスタンバイの状態を解除したと思い、人工呼吸器が作動しているか確認しなかった。約10分後、患者は徐脈と低血圧になった。

こうした事例が発生した医療機関では、再発を防ぐため、気道吸引時には人工呼吸器をスタンバイの状態にしないといった対策を行っているという。

出典：医療介護CBニュース