コレステロール塞栓症［私の治療］

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メディカルサポネット編集部からのコメント

今回はコレステロール塞栓症について、村越真紀　順天堂大学医学部腎臓内科学講座准教授と鈴木祐介　順天堂大学医学部腎臓内科学講座教授が解説します。

コレステロール塞栓症は大動脈の動脈硬化性病変のコレステロールを含むプラークが破綻し，内部のコレステロール結晶が遊離し，塞栓を起こすことによって末梢動脈の閉塞性・虚血性病変を生じる疾患である。動脈硬化を有する患者に対する血管造影検査や，心臓大血管手術などの血管侵襲的手技，抗凝固療法などの合併症として重要である。

▶診断のポイント

網状皮斑（livedo reticularis）と呼ばれる赤色や紫色の網目模様がみられる皮膚所見や，blue toe症候群と呼ばれる足趾に突然に生じる境界明瞭なチアノーゼなどの特徴的な皮膚所見のほか，潰瘍，壊死など，コレステロール塞栓症患者全体の約1／3で皮膚病変が認められる。眼底を観察し，Hollenhorst斑と呼ばれる網膜動脈の分岐部に明るい黄色の小片を確認できると本疾患の診断の補助になる。確定診断は，生検による動脈内のコレステロールクレフト（針状，半月状の間隙）の確認による。侵襲度の低い皮膚生検が最も多用される。

▶私の治療方針・処方の組み立て方

　脳内コレステロール塞栓症に対する確立した治療法はない。治療方針としては，大きく2つにわけられる。すなわち，塞栓を起こした臓器に対する治療と，塞栓の拡大や再発を防ぐ二次予防の治療である。

動脈硬化病変の部位，血流に散布されるコレステロール結晶の量，塞栓を生じた臓器によって臨床症状は多彩で，重症度も異なる。腎臓は障害を受けることの多い臓器であり，25～50％に急性腎不全を合併する。血管内操作などの誘因後，1週間程度経過して急激な腎機能障害を生じる場合は，大量のコレステロール結晶の散布が起こっていると考えられ，数週間以上かけて段階的に腎機能が増悪する場合は，塞栓が繰り返し生じていると考えられる。造影剤を用いた血管侵襲的手技（カテーテル検査など）の後に認められた腎障害では，造影剤腎症との鑑別が必要となる。抗凝固療法がコレステロール塞栓症の発症や増悪に関与しているかについてのエビデンスは不足しているものの，中止を検討することが多い（心房細動や機械弁での弁置換術後の患者の場合は継続が必要となる）。

コレステロール塞栓症はアテローム性動脈硬化症の症状であるため，喫煙，高血圧，血清コレステロール高値，高血糖などの従来の危険因子の治療が推奨される。特に血清コレステロールについては，スタチン（HMG-CoA還元酵素阻害薬）の投与がコレステロール塞栓症のリスクを低下させるといういくつかの報告がある1）。抗血小板薬がコレステロール塞栓症の再発を予防するという明らかなエビデンスはないが，アテローム性動脈硬化症の患者は心筋梗塞などの他の心血管イベントのリスクが高く，それらを予防するために抗血小板薬の投与は合理的と考えられる。同様の理由で，アンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬の投与が推奨される。

ステロイドの有効性は確立していないが，炎症反応がみられる時期にプレドニゾロン0.3～0.5mg／kg／日の少量が使用されている。ステロイド療法に加えて，LDLアフェレーシスを行うことにより，腎機能を回復させるという報告もある2）。その他，塞栓を繰り返す症例に対するステントグラフト内挿術や手術治療などの報告がある。