放射線被ばく［私の治療］

メディカルサポネット編集部からのコメント

原因不明の急激な血球減少（特にリンパ球）や、原因不明の多臓器不全（MOF）があった場合には、急性放射線症候群（acute radiation syndrome：ARS）も疑います。基本は外部汚染によるものは愛護的に除去、内部汚染による症状は起きている中毒症状に応じて対処します。

全身に1Gy（グレイ）以上の急性放射線被ばくを受けた場合，DNA損傷による細胞死から線量依存性に造血器・消化器・中枢神経系などの多臓器不全（MOF）をきたす場合があり，急性放射線症候群（acute radiation syndrome：ARS）と呼ばれる。被ばくが局所で，障害臓器が皮膚軟部組織に限定される場合を，局所放射線障害（localized radiation injury：LRI）と呼ぶ。体表面への放射性物質付着（外部汚染）は愛護的に除去し，体内への取り込み（内部汚染）による被ばく（内部被ばく）は中毒治療に準じて対応する。

▶病歴聴取のポイント

被ばく後6時間以内に出現する前駆症状（後述），原因不明の急激な血球減少（特にリンパ球），原因不明のMOFでは，ARSを鑑別に入れる。原因不明な難治性の局所皮膚障害ではLRIを鑑別に入れる。

▶バイタルサイン・身体診察のポイント

【バイタル】

放射線被ばくのみでは，急性期にバイタルサインの異常を呈さないことが多い。

【身体診察】

被ばく後6時間以内に出現する「悪心・嘔吐，下痢，頭痛，発熱，意識障害」は高線量被ばく（1Gy以上）の前駆症状を疑う。中でも「嘔吐」は感度が高い。前駆症状は48時間以内に消退し，2週間程度の無症候期間（潜伏期）の後にMOFを発症する。

▶緊急時の処置

【急激な血球数減少】

被ばく直後からのリンパ球の著明減少（－50％／日），4時間以内の嘔吐（≧2Gyの急性全身被ばく疑い），続く好中球減少（＜1000／μL）では無菌管理可能施設に収容して，被ばく後24時間以内にG-CSFを投与する。

▶　一手目：グランⓇ注（フィルグラスチム）1回100μg／m2 1日1回（皮下注）

【プルトニウムの内部汚染】

プルトニウム（Pu）曝露後，可及的早期に除染薬を投与する。預託実効線量が200mSv（ミリシーベルト）（年間被ばく線量限度20mSv／年の10倍）を超える内部汚染では投与が推奨され，一方で20mSv以下では推奨されない。

▶　一手目：ジトリペンタートカルⓇ注（ペンテト酸カルシウム三ナトリウム）1回1アンプル（5mL）1日1回（100mLの5％ブドウ糖液または生理食塩水に混合し，30分かけて点滴静注，あるいは生理食塩水または蒸留水5mLに稀釈して，ネブライザーで噴霧し気道より吸入），週5日連続で1クール（排泄量を加味して投与クール・数を決める）

▶検査および鑑別診断のポイント

【血液検査】

被ばく後1～10日以内に起こる白血球・血小板優位の汎血球減少（特にリンパ球減少は急激かつ高度），血清アミラーゼ値（唾液腺）上昇，CRP上昇を認める。

【生物学的線量評価：リンパ球減少率，末梢血リンパ球染色体異常頻度】

リンパ球減少率，末梢血リンパ球染色体異常頻度は被ばく線量と相関があるため，被ばく線量推計に用いられる。

▶落とし穴・禁忌事項

高線量被ばくや内部汚染のみでは急性期予後を悪化させないため，上述以外の致死的傷病への対応を優先する。

▶その後の対応

【MOFに対する臓器補助療法】

〈造血器不全症候群〉

悪性腫瘍に対する抗癌剤投与時の副作用対策を参考とする。

▶　一手目：〈「緊急時の処置」の一手目に加えて〉グランⓇ注（フィルグラスチム）1回100μg／m2 1日1回（皮下注）

▶　一手目：〈出血傾向等で皮下投与困難な場合〉グランⓇ注（フィルグラスチム）1回200μg／m2 1日1回（静注）（感染なしでは好中球≧1000／μLとなるまで連日投与）

▶　二手目：〈一手目に追加〉輸血療法：赤血球・血小板・新鮮凍結血漿

▶　三手目：〈二手目に追加〉好中球減少症に対する予防的投与（抗菌薬・抗真菌薬・抗ウイルス薬）：シプロキサンⓇ200mg錠（シプロフロキサシン塩酸塩）1回1錠1日3回（毎食後），ジフルカンⓇ注（フルコナゾール）1回400mg 1日1回（点滴静注）（感染なしでは好中球≧500／μLとなるまで），ゾビラックスⓇ注（アシクロビル）1回5mg／kg 1日3回（8時間ごとに1時間以上かけて点滴静注）7日間，併用

▶　四手目：〈治療変更〉骨髄移植を検討

G-CSF投与後も好中球＜500／μLが持続する場合に考慮する。

〈消化器不全症候群〉

▶　一手目：5-HT3受容体拮抗薬：カイトリルⓇ2mg錠（グラニセトロン塩酸塩）1回1錠1日1回（朝食後），〈経口摂取困難時〉カイトリルⓇ注（グラニセトロン塩酸塩）1回40μg／kg 1日1回（静注）

▶　二手目：〈一手目に追加〉シンバイオティクス：ビオフェルミンRⓇ散（耐性乳酸菌）1回1.0g 1日3回（毎食後）（経口あるいは経腸投与），GFOⓇ（グルタミン・ファイバー・オリゴ糖）1回15g 1日3回（水30mLに溶解して経口あるいは経腸投与）併用

▶　三手目：〈二手目が無効の場合〉選択的消化管除染（selective digestive decontamination）：オルドレブⓇ注（コリスチンメタンスルホン酸ナトリウム）1回100mg 1日4回（経口あるいは経腸投与），トブラシンⓇ注（トブラマイシン）1回80mg 1日4回（経口あるいは経腸投与），アムビゾームⓇ注（アムホテリシンB）1回500mg 1日4回（経口あるいは経腸投与），塩酸バンコマイシン注（バンコマイシン塩酸塩）1回0.5g 1日4回（経口あるいは経腸投与）併用（ICU滞在期間中毎日投与）

▶　四手目：〈三手目が無効の場合〉腸内細菌叢移植（fecal microbiota transplantation）：正常人の便を経腸注入

〈LRI〉

▶　一手目：熱傷に対する治療戦略（ステロイド・抗ヒスタミン薬・スルファジアジン銀外用，壊死部デブリードマン）

▶　二手目：〈治療変更〉複合戦略：皮膚被ばく線量ガイド下早期皮膚切除＋有形筋皮弁移植術＋間葉系幹細胞の局所移植

【内部汚染に対する除染薬投与】

〈プルトニウム〉

▶　一手目：〈「緊急時の処置」の一手目に加えて〉アエントリペンタートⓇ注（ペンテト酸亜鉛三ナトリウム）1回1アンプル（5mL）1日1回（100mLの5％ブドウ糖液または生理食塩水に混合し，30分かけて点滴静注）4日間

以後は尿・便へのプルトニウム排泄率を評価して投与期間を決定する。

▶　二手目：〈一手目に追加〉全肺洗浄（whole lung lavage）

全身麻酔・分離肺換気下に行う。施行時は術者・施設に対する汚染拡大防止への配慮が求められる。

【参考資料】

▶ IAEA:Generic Procedures for Medical Response During a Nuclear or Radiological Emergency. 2005.